Contoh Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                    : 

TTL/Umur            : 

Agama                  : 

Pekerjaan             : Wiraswasta

Status                   : Belum Kawin

Alamat                  : 

                            

Dengan ini menyatakan dengan sebetulnya , bahwa sampa ketika ini Saya Belum Pernah Menikah baik ijab kabul yang dicatat di kantor Urusan Agama manapun atau juga di kantor Pemerintahan dan Catatan Sipil maupun ijab kabul yang dilakukan tidak resmi, dan hingga ketika ini status saya masih:

……………………………..…………..(PERJAKA)……………………..………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibentuk degan sebetulnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa paksaaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari surat ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan yang berwenang menurut pasal 279 ayat (1) KUHP, dan mampu menanggung segala jawaban yang timbul daripadanya baik aturan Agama maupun aturan Negara serta tidak akan melibatkan Kantor Urusan Agama atau Pemerintahan dan Catatan Sipil  manapun.

Nama Desa, 03 November 2015

SAKSI – SAKSI :                                                                 Yang Menyatakan

1.   DAMIRI                 (                           )                        Materai

2.   DARSONO            (                           )

                MARDIYONO

Bagikan Artikel